Контактный телефон:
+7 982 450-10-10
г.Березники
ул. Пятилетки, 114а Веры Бирюковой, 7, оф. 207
Задать вопрос врачу
10 Новообразования кожи

10.6 Лечение меланомы

Лечение меланомы кожи

Выбор метода лечения меланом кожи зависит от стадии процесса, с обязательным учетом градаций Т, N, М Международной классификации, темпа и клинико-анатомической формы роста опухоли, ее локализации, пола, возраста больных, сопутствующих заболеваний, отягчающих прогноз обстоятельств (например, травма, беременность и др.), функционального состояния организма. Необходим строго дифференцированный подход к определению лечебной тактики. Индивидуализируя план лечения, следует ориентироваться как на возможности современных методов терапии, так и на конкретного больного.

Основной метод лечения меланомы кожи — хирургический (первичный очаг, зоны регионарного и/или гематогенного метастазирования).

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям.

При меланоме in situ, лентиго-меланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазий, то есть в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1-2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланом, при наличии признаков высокой агрессивности (узловая форма, изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания, перифокальное воспаление) опухоль иссекают в значительно более широких пределах — не менее 3-5 см от ее края (на лице, кисти, у естественных отверстий — в 2-3 см); опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией и апоневрозом. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикальности вмешательства при меланоме. Вместе с тем следует иметь в виду, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается. Удалять блок тканей с опухолью можно путем ножевого иссечения либо с использованием лазерного излучения или токов высокой частоты (3,8 МГц). При локализации местно-распространенных форм меланом на пальцах, кисти, стопе приходится прибегать к ампутации, экзартикуляции пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При расположении таких форм опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае локализации меланомы в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. В настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Наиболее часто используются следующие способы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Полагают, что в случаях объективных затруднений с патоморфологическим исследованием пластическое закрытие обширного раневого дефекта может быть отложено до установления окончательного диагноза на срок, не превышающий 5-7 дней (до развития выраженных воспалительных явлений в ране).

Пластика местными тканями включает в себя такие способы:

— мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи;

— пластика встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами;

— пластика кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутами (в разных конфигурациях) на питающей ножке (или ножках), перемещенными с соседнего участка.

При локализации опухоли на коже пятки некоторые хирурги рекомендуют прибегать к пластике перемещенными (островковыми) плантарным (среднеподошвенным) или суральным лоскутами на проксимальной или дистальной сосудистых ножках.

Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна по онкологическим и/или техническим соображениям. Такая ситуация часто встречается при локализации меланомы на коже верхних конечностей, голени, стопы, кисти, волосистой части головы, спинки носа и т.д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер, полнослойный — обычно выкраивают в подвздошных областях.

Комбинированная кожная пластика предполагает сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант может быть использован в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

Аутотрансплантация комплекса тканей (кожно-фасциальный, кожно-мышечный, мышечный лоскуты) на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся, в частности, на коже нижней трети голени в области ахиллова сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в сочетании со свободной аутодермопластикой.

Регионарная лимфаденэктомия — второй компонент хирургического лечения. Результаты многолетних кооперированных исследований Международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Такая лимфаденэктомия (при непальпируемых лимфатических узлах) может быть целесообразной лишь при выявлении ряда признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования.

Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции), б) в отсроченном порядке — через 2-3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического и иммунологического изучения опухоли; в) в ближайшем и отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Чаще всего проводятся типичные хирургические вмешательства на зонах метастазирования в регионарные лимфатические узлы, используемые по соответствующим показаниям при опухолях опорно-двигательного аппарата в целом. Ниже приведена техника выполнения регионарных лимфаденэктомий.

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи в подмышечной области, который начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружно-нижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анатомическими особенностями локализации новообразования.

Рассечение подкожной клетчатки. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Мышцу оттягивают крючками кнутри и кверху, после чего выделяют из фасциального футляра латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе и фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие трубки должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка. Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.

Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи, который начинается от вершины бедренного треугольника, ведется по передней поверхности бедра кверху через середину пахового сгиба и заканчивается в 5-6 см выше его. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожу отсепаровывают в стороны: медиально — до бугорка лонной кости или середины лобка в верхнем отделе и до нежной мышцы бедра — в нижнем, латерально — до передней верхней ости подвздошной кости в верхнем отделе и до края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра,- в нижнем. У основания отсепарованных лоскутов на бедре рассекают жировую клетчатку и мышечную фасцию. Выше пупартовой связки (на 5-6 см) рассекают и сдвигают книзу клетчатку и фасцию, покрывающие апоневроз наружной косой мышцы живота. В нижнем отделе раны, у вершины бедренного треугольника, выделяют, перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра. Начиная снизу острым и тупым путем выделяют намеченный к удалению блок тканей обязательно вместе с мышечными фасциями и клетчаткой, расположенной по ходу бедренных сосудов. При этом большую подкожную вену бедра в верхнем ее отделе перевязывают и пересекают у места впадения ее в бедренную вену. Далее растягивают внутреннее отверстие бедренного канала, подтягивают, перевязывают и пересекают проходящие через него ткани (клетчатку, лимфатические сосуды) и препарат удаляют. Внутреннее отверстие бедренного канала суживают одним-двумя шелковыми швами. Производят тщательный гемостаз. Обнаженные бедренные сосуды целесообразно прикрыть портняжной мышцей, так как при этом создается хорошая «подложка» для отсепарованных кожных лоскутов. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол медиального лоскута в нижнем его отделе. Края кожных лоскутов отсекают по всей длине раны на ширину 0,5-1,0 см. Накладывают швы на кожу. Трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-5 дней. К давящим повязкам, валикам и т.д. прибегать не следует. Во избежание натяжения кожных лоскутов и нарушения их трофики целесообразно, по крайней мере в течение первых трех-пяти дней после операции, держать конечность в положении легкого сгибания в тазобедренном суставе.

Расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Эта операция производится тогда, когда имеются верифицированные гистологически до или в ходе только что описанной операции метастазы опухоли в бедренных или паховых лимфатических узлах. В таких случаях верхней точкой разреза в бедренно-пахово-подвздошной области должна быть по крайней мере середина расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Ход операции до момента перевязки и пересечения большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену аналогичен таковому при пахово-бедренной лимфаденэктомии. После этого рассекают подвздошно-гребешковую связку. Пупартову связку пересекают у места прикрепления ее к подвздошной кости. Далее от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к пупку на протяжении 6-8 см рассекают ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины и отворачивают вместе с пупартовой связкой медиально. Осторожно тупым путем брюшину отслаивают от забрюшинной клетчатки и отодвигают кверху. Начиная от бифуркации аорты вскрывают влагалище общих и наружных подвздошных артерии и вены. Выделяют клетчатку, располагающуюся вдоль этих сосудов, вместе с фасциями и низводят эти ткани на бедро, включая их в общий удаляемый препарат. При этом удаляют также, по возможности единым блоком, и лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке. После тщательного гемостаза послойно восстанавливают целость брюшной стенки. Забрюшинное пространство дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через прокол тканей над крылом подвздошной кости. Пупартову связку в наружном ее отделе подшивают к надкостнице передней верхней ости подвздошной кости, а в медиальном — к куперовой связке. Далее ход операции такой же, как и при пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Парааортально-подвздошно-паховая лимфаденэктомия. Производят при опухолях пахово-подвздошной области. Включает в себя, кроме эксцизии опухоли, удаление паховой, подвздошной и парааортальной клетчатки вместе с лимфоузлами. Направление разреза кожи определяется локализацией и размерами опухоли, но с обязательным продолжением его параллельно крылу подвздошной кости и далее вверх до XII ребра. Пересекают пупартову связку у места прикрепления ее к подвздошной кости и ткани брюшной стенки до париетальной брюшины. Тупым путем брюшину отслаивают и вместе с другими тканями отодвигают кнутри. При этом обеспечивается свободный доступ к аорте и подвздошным сосудам. Рассекают фасцию m. ileopsoas и отодвигают ее кнутри, включая в удаляемый препарат. Вскрывают влагалище подвздошных сосудов, разрезают ткани над аортой. Выделяют, перевязывают и пересекают парааортальную клетчатку тотчас ниже отхождения почечных сосудов. Тупым и острым путем клетчатку вместе с лимфоузлами и фасцией постепенно отделяют от аорты. Далее ход операции аналогичен подвздошно-паховому этапу расширенной бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Забрюшинное пространство обязательно дренируют трубкой, выведенной наружу через прокол тканей в поясничной области.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Эта операция производится при определяемых одиночных подвижных пораженных метастазами шейных лимфатических узлах или предпринимается в превентивных целях. Производят Т-образный разрез кожи на шее. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно краю нижней челюсти в 2-3 см ниже его от подбородка до сосцевидного отростка; вертикальная — от места пересечения горизонтальной части разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем вниз до ключицы к месту прикрепления латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх — на 1-2 см выше края нижней челюсти, латерально — до края трапециевидной мышцы, медиально — до средней линии и книзу — до ключицы. Подкожную мышцу отсекают по границам отпрепарованных лоскутов. В нижне-наружном углу раны пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из фасциальных футляров выделяют поочередно грудино-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Обнажают край трапециевидной мышцы и иссекают клетчатку бокового треугольника шеи. Над ключицей перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Клетчатку выводят из-под края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают футляр внутренней яремной вены, снизу вверх выделяют клетчатку и лимфатические узлы вдоль яремной вены. В верхнем отделе раны пересекают нижний полюс околоушной железы или производят субтотальную (тотальную) паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (предварительно рану расширяют кверху), при этом удаляют лимфатические узлы околоушной зоны, включая узлы, располагающиеся под капсулой железы. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы и добавочный нерв. Выделяют клетчатку позади и латерально от нерва. Выделяют ткани подчелюстной области с подчелюстной железой. Над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию. Перевязывают и пересекают проток подчелюстной железы. Выделяют клетчатку подбородочной области. Препарат удаляют единым блоком. Осуществляют тщательный гемостаз. Края грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычной мышц сближают и сшивают кетгутовыми швами, хорошо укрывая при этом сосудисто-нервный пучок. Края кожи сшивают, рану дренируют в течение 2-4 дней резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подсоединяемыми к вакуум-системе.

Операция Крайля. Показана при множественных подвижных, определяемых клинически метастазах, а также при одиночных, но ограниченно подвижных, спаянных с грудино-ключично-сосцевидной мышцей или внутренней яремной веной метастатических лимфоузлах.

Сущность основного варианта операции Крайла состоит в удалении на одной стороне в едином блоке подподбородочных, подчелюстных, шейных (поверхностных и глубоких) лимфоузлов, окружающей их клетчатки, фасций, внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной и подкожной мышц, подчелюстной железы в области, ограниченной: снизу — ключицей, сверху — краем нижней челюсти, медиально — средней линией шеи и латерально — наружным краем трапециевидной мышцы.

Существует множество разрезов, рекомендуемых при операции Крайла: поперечные, угловые, линейные, створчатые, Т-образные, Z-образные и т.д. Наиболее удобным и рациональным при основном варианте операции Крайла является двойной звездчатый разрез по Мартину в модификации Р.И. Вагнера. Он состоит из вертикального разреза, идущего косо над грудино-ключично-сосцевидной мышцей между точками, находящимися соответственно на уровне подъязычной кости по переднему краю жевательной мышцы и на уровне перстневидного хряща. В верхней из этих точек соединяются два разреза, один из которых идет от подбородка кзади и вниз, другой — от сосцевидного отростка кпереди и вниз; в нижней точке соединяются также два разреза — один из области надгрудинной ямки, другой — из нижненаружного угла бокового треугольника. Лоскуты отпрепаровывают над подкожной мышцей, прикрытой поверхностной фасцией, кверху — за край нижней челюсти, к сосцевидному отростку, кнутри — за среднюю линию шеи, кзади — за край трапециевидной мышцы и книзу — до ключицы. Рассекают фасции по средней линии шеи от подъязычной кости до яремной вырезки. Фасции с передней яремной веной и лимфоузлами отпрепаровывают от грудино-подъязычной мышцы, удаляют клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. Рассекают подкожную мышцу над прикреплением к ключице, выделяют надключичную клетчатку, освобождают и пересекают над местом прикрепления к грудине ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кверху, отделяют рыхлую клетчатку. Вскрывают влагалище сосудистого пучка. Выделяют, перевязывают и пересекают над ключицей внутреннюю яремную вену. Верхний отрезок вены осторожно отделяют от общей сонной артерии и блуждающего нерва. На уровне ключицы вблизи от артерии перевязывают также наружную яремную вену. При операции в этом отделе слева необходимо помнить о грудном лимфатическом протоке с тем, чтобы, действуя осторожно, не повредить его. Клетчатку пересекают здесь небольшими участками и тщательно перевязывают. Блок тканей отделяют от общей сонной артерии до переднего края трапециевидной мышцы и в нижненаружном углу бокового треугольника пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, а иногда и поперечную артерию лопатки.

Следующий этап оперативного вмешательства состоит в выделении всего блока тканей бокового треугольника шеи. При этом обнажают лестничные мышцы, перевязывают и пересекают восходящую артерию шеи, на высоте 3-3,5 см над ключицей у наружного края трапециевидной мышцы пересекают добавочный нерв, а также нижние стволы шейного сплетения (четвертый шейный нерв надо пересечь дистальнее отхождения диафрагмального нерва). Потягивая за блок тканей кверху и кнутри, освобождают стенку футляра от m. levator scapulae и т. splenius capitis до сосцевидного отростка. В медиальном отделе раны блок тканей выделяют до бифуркации сонной артерии. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы включается в препарат. Нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая по передней поверхности общей сонной артерии, сохраняется (она служит ориентиром для отыскания нерва). Препарат выделяют до подбородочного и подчелюстного фасциального футляров.

Затем можно поступить по одному из двух вариантов.

При одном из этих вариантов далее выделяют ткани подподбородочной и подчелюстной зон, спереди назад отделяя и отсекая их от края нижней челюсти по ходу прикрепления подкожной мышцы. У края челюсти перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. После выделения подчелюстной слюнной железы пересекают и перевязывают ее проток и вторично лицевую артерию (экстракапсулярно). Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ним рассекают нижний полюс околоушной железы, перевязывают и пересекают задние лицевую и ушную вены. Выделяют почти до основания черепа внутреннюю яремную вену, которую перевязывают и пересекают. Затем отсекают от сосцевидного отростка грудино-ключично-сосцевидную мышцу и удаляют весь блок выделенных тканей.

При другом варианте этого этапа операции вначале пересекают нижний полюс околоушной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосцевидного отростка. Затем выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Дальнейшее выделение блока тканей ведут к подбородку, удаляя экстракапсулярно ткани подчелюстной и подподбородочной зон, перевязывая и пересекая соответствующие сосуды и протоки.

После тщательного гемостаза кожные лоскуты укладывают на свои места и сшивают края кожи. Рану дренируют обычно двумя полиэтиленовыми или резиновыми дренажами, подсоединяемыми на 3-4 дня к вакуумной системе.

Выше описан основной вариант операции Крайла. При различных нозологических формах и локализациях злокачественных новообразований в этот базовый вариант вносят соответствующие изменения и дополнения. При лечении больных с метастазами меланомы кожи лица и головы в основной блок удаляемых тканей включают также лимфатические узлы околоушной области, субтотально резецированную часть или полностью удаленную околоушную железу, позадиушные и затылочные лимфатические узлы.

Моноблочные хирургические операции. Эти операции предусматривают широкое иссечение первичного очага меланомы в едином блоке с путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Н.Н. Трапезников с соавт., обобщив солидный литературный материал и собственный опыт, пришли к выводу, что показания к моноблочной операции следует ставить индивидуально с учетом следующих положений:

— моноблочные операции наиболее целесообразны в случаях, когда опухолевый процесс ограничен первичным очагом меланомы, расположенным вблизи непораженного регионарного лимфатического коллектора (бедро, плечо, ягодица, лопаточная область, проекция большой грудной мышцы, область головы и шеи, низ живота);

— в каждом конкретном случае показания к моноблочной операции должны быть тщательно взвешены с учетом клинических особенностей меланомы, ее локализации, пола и возраста больного, сопутствующих заболеваний, возможностей пластики и т.д.;

— при меланоме с явными регионарными метастазами показания к моноблочным операциям следует ставить более ограниченно и осторожно: в основном при одиночных, небольших и подвижных метастатически пораженных лимфоузлах, расположенных неподалеку от первичной опухоли;

— моноблочные операции нецелесообразны при множественных или крупных «вколоченных» регионарных метастазах, при подозрении на инвазию коллекторов второго и более высокого порядка, при появлении внутрикожных метастазов по ходу путей лимфооттока, между первичной опухолью и регионарными метастазами. В таких случаях, когда очень трудно установить границы распространения процесса, рациональнее проявить разумную сдержанность и ограничиться минимальным объемом хирургического вмешательства, поскольку расширенная операция в этих условиях может способствовать генерализации опухолевого процесса.

При планировании моноблочных операций учитывают локализацию первичной опухоли, анатомию лимфатической системы в оперируемой области, направления отводящих лимфатических путей, возможности и особенности пластического закрытия раневого дефекта в каждом конкретном случае. Первичная опухоль иссекается в блоке тканей в виде круга или овала, от которого выкраивается кожно-подкожно-фасциальный лампас шириной от 2/3 до 1/2 диаметра круга или овала по направлению к зоне регионарного лимфатического аппарата, который выделяется по хирургическим правилам лимфаденэктомии и включается в единый непрерывный удаляемый препарат. Авторы советуют начинать операцию с выкраивания кожно-подкожно-фасциального лампаса и регионарной лимфаденэктомии, чтобы блокировать пути лимфооттока до начала манипуляций на первичной опухоли. Такой подход представляется нам весьма целесообразным. Послеоперационную рану закрывают посредством пластики местными, перемещенными или трансплантированными тканями.

Двусторонняя регионарная лимфаденэктомия. Эти операции иногда приходится выполнять при локализации первичного очага на коже туловища вблизи средней линии тела, в области пупка или на пояснице в проекции пупка, т.е. в зонах лимфоразделов между правой и левой, нижней и верхней половинами туловища и поражении соответствующих лимфатических коллекторов. Речь идет о двусторонней подмышечно-подключично-подлопаточной, двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомиях или об одномоментных хирургических вмешательствах как на подкрыльцовом, так и на паховом лимфатических коллекторах. В техническом отношении эти операции предполагают те же хирургические манипуляции, что и при односторонних регионарных лимфаденэктомиях. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфоаппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

При локализованных формах меланомы в I и II стадиях хирургическая операция может быть единственным способом лечения. Дополнительные лечебные воздействия при указанных стадиях не требуются, но пациенты, особенно со II стадией меланомы, должны находиться под наблюдением с периодическим контролем, в частности, состояния регионарного лимфатического аппарата. При более высоких стадиях меланом, а также при наличии отягчающих прогноз обстоятельств методом выбора является комбинированное лечение. Так, при III неметастатической стадии (T4N0M0), особенно при узловой форме и изъязвлении опухоли, ряд онкологов проводят предоперационную лучевую или термолучевую терапию. Такая стадия и форма меланомы относится к «группе высокого риска» по вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В связи с этим при распространенности процесса рТ4, особенно в сочетании с другими прогностически неблагоприятными признаками и расположении первичного очага вблизи зоны регионарного лимфатического коллектора, показана регионарная лимфаденэктомия (одномоментная или отсроченная), которая может одновременно оказаться и лечебной. При гистологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в лечебную программу включают дополнительные терапевтические воздействия.

Лечение больных меланомой в III стадии метастатической (любая pT,NI,2M0) — комплексное или многокомпонентное. Оно состоит из хирургического или комбинированного лечения первичного очага с обязательной, как правило, расширенной регионарной лимфаденэктомией. Ряд онкологов считает целесообразным перед этой операцией предпринять радио- или терморадиотерапевтические воздействия на пальпируемые лимфатические узлы, особенно если в регионарной зоне выявляется опухолевый конгломерат значительных размеров. Последующий этап лечения включает в себя один из методов адъювантной терапии: монохимиотерапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, химиоиммунотерапия, химиолучевая терапия, применение химио- и радиомодификаторов и т.д. Существенного внимания заслуживает программа ВОЗ (WHO 16), предусматривающая радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарном лимфатическом аппарате и адъювантную иммунотерапию интерфероном сс-2b по 3 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю начиная с 30-35-го дня после операции и затем на протяжении 3 лет или до появления рецидива и метастазов меланомы.

При лечении больных меланомой в IV стадии, то есть с метастазами в коже, подкожной клетчатке, мягких тканях, нерегионарных лимфатических узлах (рТх-4 N0-2 М1а) и/или с висцеральными метастазами (рТх-4 N0-2 М lb), используют тот или иной вариант комплексной терапии, а при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводят многокомпонентное лечение с применением системной и сочетанной гипертермии. Эти виды лечения могут включать в себя как один из важных компонентов хирургическое вмешательство. Объем операции определяется размерами, распространенностью и локализацией первичной опухоли и метастазов. По показаниям допустимы ампутация конечности или паллиативные хирургические операции при осложненном течении болезни (кровотечение, интоксикации, инфицирование опухоли). Химиотерапию (химиоиммунотерапию), иммунотерапию, полихимиотерапию проводят в обычных или модифицированных (гипертермия, гипергликемия и др.) условиях. Возможно применение таких методик, как гемосорбция, внутриартериальная химиотерапия, криодеструкция, гормонотерапия, интратуморальная иммунотерапия и др. Симптоматическое лечение рассматривают лишь как крайний вариант специализированной медицинской помощи больному.

Лечение рецидивов и метастазов меланомы после ранее проведенного радикального лечения (так называемая вторичная меланома) — комплексное или многокомпонентное. При внутрикожных метастазах показано их хирургическое удаление, в том числе с помощью лучей лазера, высокочастотных токов, а также лазеро-, крио- или радиочастотная деструкция, проводимые на фоне химио- и химиоиммунотерапии. В определенных случаях может быть использована фотодинамическая терапия. При появлении регионарных метастазов в любые сроки после окончания лечения первичной опухоли показана лимфаденэктомия, как правило, в комбинации с тем или иным методом дополнительной противоопухолевой терапии. При отдаленных метастазах также используют различные виды комплексной и многокомпонентной терапии.